⑥ 理赔审核

这个页签管什么

定金额、下结论的地方，全模块最复杂的一页。案件到「初审中」后在这里做支付条目、初审；到「复核中」后由主管复核；发现资料有疑点也在这里下发问题件。

界面总览

图：自上而下——整体理赔时效条 / 反欺诈红旗 / 支付条目 / 初审·复核双栏 / 请款条目入账

逐区说明

整体理赔时效条

从资料完整日起算 +15 工作日为预计完成日，条上显示剩余工作日；剩余 < 7 工作日转预警，超期自动告警主管。挂问题件期间暂停计时。资料齐全日还没登记时，这里只是一句提示。

反欺诈红旗

命中的风险规则会以红条列出（如「F01 同一被保人 90 天内 ≥ 2 次报案」），可展开看明细。只提示不阻断，但初审时应当在结论说明里交代。

支付条目

一笔待付金额一行。栏头显示「💰 支付条目（代垫款 N 项）」「应赔总额」「已核定 X/N」，右侧是「下发问题件」与「+ 新增条目」。

表格 13 列，关键几列这样读：

列	怎么读
#	条目号（#01、#02…）
支付对象	被保险人 / EAJ / 代理 / 医疗机构 / EJC 医疗机构
外币 / 人民币	原币金额与换算后的 CNY（本币录入不填汇率）
B 类·损失核定	6 项确认进度（如「✓ 6/6」「0/6」）
D 类·代位求偿	未启用 / 已登记（第三方致损时才启用）
支付审定	可付 / 不可付 / 无需付
请款审定	可请款 / 不可请款 等
疑点	本条目登记的疑点，会聚合到案件级问题件
核定状态	核定中 / ✓ 已核定（5 步全过才算已核定）
流转状态	草稿 → 待业务一签 → 待业务二签 → 可付款 → …… → 已付款 → 已入金
操作	核定 → / 编辑 / 删除 / 提交业务一签 / 业务一签 / 业务二签 / 撤回 / 查看

服务费不在这里核定——按合同自动生成，走财务模块结算。

初审 / 复核 双栏

左「初审 · MD CA」（理赔专员），右「复核 · MD SV」（理赔主管），栏头写着硬规则：复核人 ≠ 初审人。

初审人显示遵循一条规则：没初审完时绝不显示当前登录人——显示「尚未初审（随理算人，未指定具体人员）」或「某某（指定初审人）」。避免主管打开一看写着自己，误以为该自己动手。

请款条目入账

复核通过后解锁，显示本案的应收条目（基础服务费 / 理赔服务费 / 代垫款）与状态（待月底聚合 / 已挂请款单 / 已入金 …）。动作在财务模块。

怎么做

建一条支付条目

点「+ 新增条目」：

填支付对象、支付种类、请款项目类型、币种与金额、汇率与汇率取值日、汇率来源、请款对象、收款账户三项、备注。人民币金额自动换算，本币（CNY）不填汇率。

保存后是草稿，下一步去核定——按钮上就写着「保存草稿（下一步：条目核定）」，不能一步到位送签。

条目核定（5 步）

点行末「核定 →」：

图：核定弹窗——头部「N/5 步完成」进度条；右列自上而下 B 类 6 项 / D 类代位求偿 / 项目赔付测算 / 审定 / 项目疑点

弹窗按 ① ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 分节，其中 5 项计入进度（头部显示「N/5 步完成」，5 步全过行级状态自动变「✓ 已核定」）：

步	节	做什么
1	③ B 类 损失核定（6 项）	B1 医疗费用单据逐项核对 / B2 币种及汇率确认 / B3 合理且必要的医疗费用认定 / B4 赔付金额计算复核 / B5 第三方责任·重复保险确认 / B6 保额上限及分项限额核查
2	④ D 类 代位求偿	先答「是否第三方致损」。选否即完成；选是须三要素齐全：第三方简要信息 + 客户已签《代位求偿权转让书》+ 转让书扫描件 URL（依《保险法》§60）
3	⑤ 项目赔付测算	系统按金额与汇率算出应赔额，员工勾「已核对，与索赔金额一致」。要改金额得回「编辑」改，系统重新换算
4	⑥ 审定（本项目级）	给出支付审定与请款审定两个结论；还要选保障项目（保司条款口径）
5	⑦ 项目疑点（如有）	有疑点就登记类型与说明——它会**自动聚合到案件级「下发问题件」**并发给客户；没疑点即算通过

测算确认必须换人：本条目的理算人不能自己确认（同行评审）。是自己理算的，那一步会置灰并说明。

送签与业务两签

核定 5 步全过 → 行末「提交业务一签」（没做完时是灰的，提示「请先完成条目核定 5 步」）。

之后走两签，都是换人签：

签	谁不能签	什么时候开放
业务一签	本条目的理算人不能签（一签＝对理算金额的同行评审）	复核通过、案件进入「待付款」之后
业务二签	一签人不能签（不相容职务分离）	一签之后

复核通过前点一签会被拦——顺序是先复核、后签核。

条目在二签前可以「撤回」，逐级回退到草稿。

提交初审

在初审栏选最终结论、写结论说明（≥5 字，写入操作日志），点「提交初审」。四个结论各自后果不同：

结论	后果
有责待复核	案件 → 「复核中」，复核区解锁
部分拒赔	弹结构化拒赔单，生成后案件 → 「已结案（拒赔）」
全案拒赔	同上，范围为全案
退单	二次确认后加挂「退单」标记并通知客户（资料无法补齐 / 客户失联）

选拒赔会弹出结构化拒赔单，6 要素缺一不可：

① 案件号、② 出险日期（自动带入）、③ 拒赔结论六选一（不属于保障范围 / 事故发生在保险期间外 / 属于免责条款 / 既往症 / 违反告知义务 / 其他）、④ 拒赔依据 ≥20 字（须引用保单条款编号与法律条文）、⑤ 申诉权利告知 4 项全部勾选（监管刚性）、⑥ 联系方式。

生成时系统会：出 PDF 拒赔单（Tab⑥ 可随时下载）→ 案件置「已结案（拒赔）」→ 按结案事件自动通知客户 → 全程姓名留痕。

提交复核（主管）

复核栏在案件进入「复核中」后解锁。三个结果：

结果	要填什么	后果
通过 — 进入请款与审批	—	案件 → 「待付款」，请款条目入账解锁
通过但修改金额（±10% 内）	备注 ≥5 字 + 调整后金额	同上，按调整后金额
退回初审（指出问题）	备注 ≥5 字	案件回「初审中」，初审员按备注修正后重新提交

还可填「付款预定日」。

复核人 ≠ 初审人是前置置灰，不是提交时才报错：

图：初审人本人打开复核区——整块置灰并写明原因

图：换成另一位主管，复核区可用

下发问题件

按钮在支付条目栏头，标着当前疑点数（「下发问题件（N 条项目级疑点）」）。只有「初审中」能点，其他状态置灰并提示"资料期催收请走 Tab⑤ 收件催办"。

弹窗里：上半是自动聚合的项目级疑点（来自各条目核定第 ⑦ 步），下半可再写案件级补充疑点；然后选客户补充方式：

方式	说明
电子件上传	客户在 H5 传电子件
纸质件邮寄	必须填「所需原件清单」，否则提交被拦
当面提交	客户到办公室

下发后初审锁定，页面顶部出现挂起提示，等客户回复自动解锁：

规则与限制

• 条目录入窗口：案件到「受理中」后开放；复核通过后彻底锁定——「复核已通过、金额已定案，本案不再接受新增或改动条目」，且没有退回路径（刻意的硬边界）。
• 不能一步到位送签：必须先核定 5 步再单独送签。
• 三处必须换人：测算确认 ≠ 理算人；业务一签 ≠ 理算人；业务二签 ≠ 一签人。管理员豁免（救急，留日志）。
• 提交初审的前置：状态是「初审中」+ 指定初审人时仅该人 + 未挂问题件 + 说明 ≥5 字 +（选有责时）所有未撤销条目核定完成。这些都做成前置置灰 + 提示，不会让你填完一张表才被拒。
• 问题件只在「初审中」下发。

常见问题

Q1「提交业务一签」是灰的？ 条目核定 5 步没做完。点「核定 →」看头部的「N/5 步完成」，缺哪步补哪步。

Q2「业务一签」是灰的，提示复核通过后开放？ 顺序就是先复核后签核。等案件进「待付款」。

Q3 测算确认那一步点不了？ 这条目是你理算的，同行评审要求换人确认。

Q4 复核区整块是灰的？ 两种原因，提示里会写明：① 你就是本案初审人（职务分离）；② 本案指定了别的复核人。

Q5 复核通过后发现金额算错了？ 条目已锁死，也退不回——这是刻意的硬边界。请在复核之前核对。

Q6「下发问题件」是灰的？ 案件不在「初审中」。受理阶段缺资料请用 Tab⑤ 的收件催办。

Q7 下发问题件提示"暂无可下发的疑点"？ 先到条目「核定 →」的第 ⑦ 步登记项目疑点，或在弹窗里填案件级补充疑点。

Q8 拒赔单提示还差东西？ 6 要素缺一不可，最常漏的是依据不足 20 字和申诉权利 4 项没勾全。