⑥ 理赔审核

这个页签管什么

定金额、下结论的地方，全模块最复杂的一页。案件到「初审中」后在这里做支付条目、初审；到「复核中」后由主管复核；发现资料有疑点也在这里下发问题件。

界面总览

图：自上而下——整体理赔时效条 / 支付条目 / 初审·复核双栏 / 请款条目入账（反欺诈红旗已移到案件页头警告区）

逐区说明

客户诉求条

页签最上面一条，写着客户自己申报的索赔项目与金额——他在 H5 理赔申请第一步填的，只读。

图：顶部「客户诉求」条；下面才是我方测算的支付条目

它和下面的「应赔总额」不必相同，也不该被拿来当核定依据：那是客户的主张，我方按单据与责任认定另行测算。差额较大时，初审结论说明里应当交代（客户看得到结论）。

金额是客户自己敲的自由文本（常带币种与千分位，如 486,200 JPY），系统原样显示不做换算。客户还没提交理赔申请时，这条写「客户尚未提交理赔申请，索赔项目与金额暂无」。

整体理赔时效条

从资料完整日起算 +15 工作日为预计完成日，条上显示剩余工作日；剩余 < 7 工作日转预警，超期自动告警主管。挂问题件期间暂停计时。资料齐全日还没登记时，这里只是一句提示。

反欺诈红旗

命中的规则出现在案件页头警告区（每条一行，如「红旗 F01：同一被保险人 90 天内另有 1 次报案」），本页不再单独画红旗条。三条规则：

规则	什么时候命中
F01	同一被保险人 90 天内另有理赔报案（作废的、服务案件不算）。按被保险人本人算：家人替他报的、或他替家人报的案件不算
F02	出境日与投保日相隔 ≤ 3 天
F03	收款户名既不是被保险人中文名也不是英文名

只打标不阻断——欺诈调查、立案、拒赔决定由保司处理。理赔主管核查后可点「已核查」（选结论：已核查无异常 / 已核查已上报保司 / 其他，写说明），记录进对应记录；不点也不影响任何流程。初审时仍应在结论说明里交代。

支付条目

一笔待付金额一行。栏头显示「💰 支付条目（代垫款 N 项）」「应赔总额」「已核定 X/N」，右侧是「下发问题件」与「+ 新增条目」。

代垫款（可请款的条目合计，未核定的也算）到 1 万、3 万时，小计后面会多一个「≥1 万」（黄）/「≥3 万」（红）标签，与页头的代垫款提示同一口径——超 3 万须向保司正式报备，未报备不能复核通过。

应赔总额后面的括号把它拆成可请款与不可请款两个小计；还有没核定的条目时，另列一项待审定。 只有可请款的部分会算进代垫款应收、印上案件请款书、计入理赔服务费基数，也只有这部分在客户端显示为赔付金额。 不可请款指请款审定为「不可请款」或「无需请款」，或者请款对象选了「不请款」的条目，典型是已含在我方服务费里、付给服务代理的代理费。这些条目照常走签核和付款，只是不向保司请款。

表格 13 列，关键几列这样读：

列	怎么读
#	条目号（#01、#02…）
支付对象	被保险人 / 服务代理 / 医疗机构 / EJC 医疗机构。选「服务代理」要再选本案已启用的代理（先在 Tab⑤ 右栏添加），收款账户自动带出、可改；支付对象不是被保险人时，收款户名 / 银行 / 账号必填
损失发生日	非医疗案件（行李、延误、证件、财物等）常显；医疗案件只在填过时出现。晚于保险责任终了（保险期间终了与实际回国日取较早者，Tab① 显示）的行挂黄色「责任终了后」标签，理赔主管在操作列「解除」，理赔专员看到「待复核确认」
外币 / 人民币	原币金额与换算后的 CNY（本币录入不填汇率）
B 类·损失核定	6 项确认进度（如「✓ 6/6」「0/6」）
D 类·代位求偿	未启用 / 已登记（第三方致损时才启用）
支付审定	可付 / 不可付 / 无需付
请款审定	可请款 / 不可请款 / 无需请款。后两种不向保司请款（见上方小计）
疑点	本条目登记的疑点，会聚合到案件级问题件
审核状态	第一行是流转状态：草稿 → 待业务一签 → 待业务二签 → 可付款 → …… → 已付款 → 已入金；草稿期第二行是核定进度：核定中 / ✓ 已核定（5 步全过才算已核定，核定完才能提交业务一签）
操作	核定 → / 编辑 / 删除 / 提交业务一签 / 业务一签 / 业务二签 / 撤回 / 查看

服务费不在这里核定——按合同自动生成，走财务模块结算。

保额使用

栏头下面一行是「保额使用」：本案被保险人采用的保障方案，以及本案条目用到的各保障项目的限额 / 本案已用 / 其他案件已用 / 余额。 「已用」把同一被保险人的所有案件加在一起算（同一次出行看了两次病是两个案件，共用一个限额），按登记算、不等付款； 只算支付种类为「保险金」的条目，服务费不占保额；撤销、不可支付、不可请款的条目不算。

• 平时折叠成一行；有项目超出保额、或方案待确认时自动展开。超出的项目余额显示红字「超出 ¥…」，页头同时出现黄色提示「保障项目『…』已登记 ¥…，超过保额 ¥…」——只提示、不拦，复核人员核对后可以解除（例如已与保司确认可通融）。同一被保险人的另一个案件也会同时出现这条提示。
• 超出部分的常规做法：只登记责任内金额；或把超出部分拆成一条「不可支付 / 不可请款」——拆完余额回到 0，提示自动消失。
• 待确认：保单清单上的计划名对应了多个方案（如日本财产「安心游」官网版与飞猪版保额不同），或在方案目录里找不到。三井清单只给方案代码（PLAN_J01 等），已按代码自动识别，不会落到这里。点「选择方案」按客户的购买渠道或保单内容选定；选定后记为「手选」，之后清单再导入也不会改掉。
• 未关联保障方案：保单清单没有计划名（东京海上手工登记的保单多是这种），不计算余额、也不提示；需要时同样点「选择方案」。
• 东京海上天猫方案 70～85 周岁身故、医疗保额减半（按起保时年龄），面板会注明「已按年龄减保」。
• 个案委托案件没有这一行（委托方自己管保额）。

初审 / 复核 双栏

左「初审 · MD CA」（理赔专员），右「复核 · MD SV」（理赔主管），栏头写着硬规则：复核人 ≠ 初审人。

初审人显示遵循一条规则：没初审完时绝不显示当前登录人——显示「尚未初审（随理算人，未指定具体人员）」或「某某（指定初审人）」。避免主管打开一看写着自己，误以为该自己动手。

拒赔结论卡（结案后常显）

案件按拒赔结案后，初审栏固定显示两行——上面一行是我方的内部件，下面一行是保司的对客件，别弄混：

图：东京海上（经我方转发）的案件，通知书尚未收到——红字「✗ 未收到」，右侧是上传入口

第一行「拒赔结论记录」：拒赔结论标签 +「内部记录 PDF」链接，行尾恒标注**（内部件，不对客）**。PDF 万一生成失败会显红字并给「重新生成 PDF」。

第二行「保司通知书」，三种形态：

形态	显示	你要做什么
未收到（经我方转发 / 送达方式待确认）	红字 ✗ 未收到 + 送达方式 + 「📎 上传保司通知书」	向保司索取，拿到后上传
已收到	✓ 已收到 + 收到日期 + 「预览」「替换」	无——客户此时已能在 H5 下载
保司直发	灰字「— 保司直发客户，我方无需转发」+「上传副本（可选）」	无。拿到副本可存档，不传也不算缺件

图：已上传保司通知书——转成「✓ 已收到」并记下收到日期

图：三井住友（保司直发）的案件——不显示缺件红字，上传副本是可选项

请款条目入账

复核通过后解锁，显示本案的应收条目（理赔服务费 / 代垫款；2026-10 前的历史案件还可能有基础服务费）与状态（待月底聚合 / 已挂请款单 / 已入金 …）。动作在财务模块。

怎么做

建一条支付条目

点「+ 新增条目」：

填支付对象、支付种类、请款项目类型、币种与金额、汇率与汇率取值日、汇率来源、请款对象、收款账户三项、备注。人民币金额自动换算，本币（CNY）不填汇率。

支付种类选「保险金」时多一项「损失发生日」（费用实际发生的日期）：非医疗案件必填，不填存不了；医疗案件选填。服务费、代理服务费没有这一项。以前建的保险金条目没填过的，非医疗案件下次编辑时要补上。

选了保障项目、填了金额后，下面会出现一行余额：「限额 ¥5,000 · 已用 ¥3,200（含本人其他 1 个案件）· 本条登记后余额 / 超出 ¥…」。超出也能保存。

保存后是草稿，下一步去核定——按钮上就写着「保存草稿（下一步：条目核定）」，不能一步到位送签。

条目核定（5 步）

点行末「核定 →」：

图：核定弹窗——头部「N/5 步完成」进度条；右列自上而下 B 类 6 项 / D 类代位求偿 / 项目赔付测算 / 审定 / 项目疑点

弹窗按 ① ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 分节，其中 5 项计入进度（头部显示「N/5 步完成」，5 步全过行级状态自动变「✓ 已核定」）：

步	节	做什么
1	③ B 类 损失核定（6 项）	B1 医疗费用单据逐项核对 / B2 币种及汇率确认 / B3 合理且必要的医疗费用认定 / B4 赔付金额计算复核 / B5 第三方责任·重复保险确认 / B6 保额上限及分项限额核查
2	④ D 类 代位求偿	先答「是否第三方致损」。选否即完成；选是须三要素齐全：第三方简要信息 + 客户已签《代位求偿权转让书》+ 转让书扫描件 URL（依《保险法》§60）
3	⑤ 项目赔付测算	系统按金额与汇率算出应赔额，员工勾「已核对，与索赔金额一致」。要改金额得回「编辑」改，系统重新换算
4	⑥ 审定（本项目级）	给出支付审定与请款审定两个结论；还要选保障项目（保司条款口径；个案委托可不选，委托方没有保障项目字典）
5	⑦ 项目疑点（如有）	有疑点就登记类型与说明——它会**自动聚合到案件级「下发问题件」**并发给客户；没疑点即算通过

同行评审在①业务一签，不在核定：核定（含测算确认）理算人自己就能做完；送签后，①业务一签必须由本条目理算人以外的理赔专员执行——一签就是对理算金额的复核。自己理算的条目，一签按钮置灰并说明原因。

送签与业务两签

核定 5 步全过 → 行末「提交业务一签」（没做完时是灰的，提示「请先完成条目核定 5 步」）。

之后走两签，都是换人签：

签	谁不能签	什么时候开放
业务一签	本条目的理算人不能签（一签＝对理算金额的同行评审）	复核通过、案件进入「待付款」之后
业务二签	一签人不能签（不相容职务分离）	一签之后

复核通过前点一签会被拦——顺序是先复核、后签核。

复核通过还要求 Tab⑤「案件服务费」已确认（2026-10 起）；未确认会被拒，提示去 Tab⑤ 确认。

事故日不在保险期间内的案件，业务一签会被拦（财务「发起付款」同样拦），提示更正事故日前不能付款。由理赔主管在页头那条红色警告上点「更正事故日」改对后即可继续。

条目在二签前可以「撤回」，逐级回退到草稿。

提交初审

在初审栏选最终结论、写结论说明（≥5 字，写入操作日志），点「提交初审」。四个结论各自后果不同：

结论	后果
有责待复核	案件 → 「复核中」，复核区解锁
部分拒赔	弹结构化拒赔单，生成后案件 → 「已结案（拒赔）」
全案拒赔	同上，范围为全案
退单	二次确认后加挂「退单」标记并通知客户（资料无法补齐 / 客户失联）

选拒赔会弹出结构化拒赔单。弹窗顶部先声明一件事：这张表是我方内部审核结论记录，不对客户发出；对客户的那份文书是保险公司的拒赔通知书。

图：结构化拒赔单——顶部身份声明、6 要素、送达方式单选，底部写明提交后系统会做的五件事

6 要素 + 送达方式，缺一不可：

#	项	说明
①	案件号	自动带入，不可改
②	出险日期	自动带入，不可改
③	拒赔结论	六选一：不属于保障范围 / 事故发生在保险期间外 / 属于免责条款 / 既往症 / 违反告知义务 / 其他
④	拒赔依据	≥20 字，须引用保单条款编号与法律条文（如《保险法》第十七条）
⑤	申诉权利核对	逐条核对保司通知书是否含 4 项告知（客服申诉 / 银保监会 12378 / 调解组织 / 提起诉讼）。这是核对，不是我方向客户告知——告知义务随出具主体走。确实还没拿到通知书就勾「暂无法核对」并填原因（≥5 字），两者互斥
⑥	联系方式	已预填我方公司名与客服口径，可改
—	送达方式	「经我方转发」/「保司直发客户」二选一。系统按保司预填（三井住友→直发，东京海上·日本财产→经我方转发，其它保司留空由你选），可以改

生成时系统会：① 记录内部拒赔结论并生成内部件 PDF ② 案件置「已结案（拒赔）」③ 按送达方式向客户发对应口径的通知 ④ 经我方转发的派一条待办催通知书 ⑤ 全程姓名留痕。

🔴 拒赔通知书由保司出具，我方是转发方

拒赔是保险公司的决定，对客户的拒赔通知书由保司出具，我方至多是转发方。系统生成的那份 PDF 是内部存档件：标题写《拒赔结论记录（内部）》、页脚写明「本记录为威马捷内部审核留痕，非对外拒赔通知书」、文件名以 内部_ 开头，不要发给客户。

由此分两种情形，按拒赔单里选的送达方式走：

该保司的做法	系统行为	你要做什么
保司直发客户（三井住友）	不派待办；客户在 H5 看到「通知书由保司直接发给您，请注意查收」	无须转发。拿到副本可上传存档，不传也不算缺件
经我方转发（东京海上、日本财产）	派一条待办「上传保司拒赔通知书」，5 个工作日；客户在 H5 看到「我司收到后将第一时间转发给您」	向保司索取 → 上传（下一节）→ 客户才能在 H5 下载

保司未收录在上面两类里时，送达方式留空由你在拒赔单里自己选；没选也会按「待确认」派待办，不会漏。

客户在 H5 的拒赔结果页看到的只有保司那份，我方内部件从不对客暴露。

上传保司拒赔通知书

入口只有一处：Tab⑥ 拒赔结论卡第二行的「📎 上传保司通知书」（保司直发的案件写作「上传副本（可选）」，已传过的写作「替换」）。页头「更多」菜单里没有这个入口。

图：上传弹窗——保险公司只读带出，两个必填项：收到日期与扫描件

1. 点「📎 上传保司通知书」。
2. 填收到日期（默认今天，指我方实际收到保司通知书那天，不是拒赔结案日）。
3. 选扫描件：JPG / PNG / PDF，单文件 ≤ 20MB。
4. 点「确认上传」。

上传后立刻发生三件事：结论卡转成「✓ 已收到」并记下收到日期、客户在 H5 拒赔页立刻可以下载、待办「上传保司拒赔通知书」自动关闭（不用手动去点完成）。

传错了可以「替换」——替换同样留痕，对应记录里会分别记「已上传」和「已替换」两条。

提交复核（主管）

复核栏在案件进入「复核中」后解锁。三个结果：

结果	要填什么	后果
通过 — 进入请款与审批	—	案件 → 「待付款」，请款条目入账解锁
通过但修改金额（±10% 内）	备注 ≥5 字 + 调整后金额	同上，按调整后金额
退回初审（指出问题）	备注 ≥5 字	案件回「初审中」，初审员按备注修正后重新提交

还可填「付款预定日」。

还有须复核确认的保险有效性警告时不能「通过」（购买与出境同一天、购买晚于出境、缺购买时间或出境日、保险未覆盖原定行程，以及条目级的「费用发生在保险责任终了之后」）：提交时弹出「复核提交前，还有 N 条警告需要确认」，可在弹窗里逐条「解除」（选核对结论、写说明），全部处理完点「全部处理后提交复核」。判定保险无效的改走拒赔。条目级那条解除时选「不可抗力延长期内」（台风等滞留，系统不自动算延长天数）、「经保司确认属保责内」或「其他」，也可以在条目行上直接解除。「退回初审」不受此限；「事故日不在保险期间内」也不拦复核，但会拦付款（见上方「送签与业务两签」）。

复核人 ≠ 初审人是前置置灰，不是提交时才报错：

图：初审人本人打开复核区——整块置灰并写明原因

图：换成另一位主管，复核区可用

下发问题件

按钮在支付条目栏头，标着当前疑点数（「下发问题件（N 条项目级疑点）」）。只有「初审中」能点，其他状态置灰并提示"资料期催收请走 Tab⑤ 收件催办"。

弹窗里：上半是自动聚合的项目级疑点（来自各条目核定第 ⑦ 步），下半可再写案件级补充疑点；然后选客户补充方式：

方式	说明
电子件上传	客户在 H5 传电子件
纸质件邮寄	必须填「所需原件清单」，否则提交被拦。按材料名填即可（如「医疗费发票」）：Tab⑤ 已有「医疗费发票（原件）」就用那一行，没有就自动追加一行原件待签收。客户之前传过的同名电子件不算收到原件——要等原件那一行签收，案件才会从「待提交实体件」切到「实体件已收到」
当面提交	客户到办公室

下发后初审锁定，页面顶部出现挂起提示，等客户回复自动解锁：

规则与限制

• 条目录入窗口：案件到「受理中」后开放；复核通过后彻底锁定——「复核已通过、金额已定案，本案不再接受新增或改动条目」，且没有退回路径（刻意的硬边界）。
• 不能一步到位送签：必须先核定 5 步再单独送签。
• 三处必须换人：测算确认 ≠ 理算人；业务一签 ≠ 理算人；业务二签 ≠ 一签人。管理员豁免（救急，留日志）。
• 提交初审的前置：状态是「初审中」+ 指定初审人时仅该人 + 未挂问题件 + 说明 ≥5 字 +（选有责时）所有未撤销条目核定完成。这些都做成前置置灰 + 提示，不会让你填完一张表才被拒。
• 问题件只在「初审中」下发。
• 保司拒赔通知书的上传闸门：案件必须已按拒赔结案才有入口；作废案不能传。文件除扩展名外还查内容真伪（把 .docx 改名成 .pdf 传不进来）。
• 谁能上传：与「生成拒赔单」同权，理赔专员 / 理赔主管。财务岗看得到状态、没有上传入口，接口也拒绝。
• 送达方式不是系统管理里的配置项：缺省按保司内置（三井直发 / 东海·日财转发），只能在生成拒赔单时的单选里改，或上传时顺带订正。

常见问题

Q1「提交业务一签」是灰的？ 条目核定 5 步没做完。点「核定 →」看头部的「N/5 步完成」，缺哪步补哪步。

Q2「业务一签」是灰的，提示复核通过后开放？ 顺序就是先复核后签核。等案件进「待付款」。

Q3 测算确认那一步点不了？ 这条目是你理算的，同行评审要求换人确认。

Q4 复核区整块是灰的？ 两种原因，提示里会写明：① 你就是本案初审人（职务分离）；② 本案指定了别的复核人。

Q5 复核通过后发现金额算错了？ 条目已锁死，也退不回——这是刻意的硬边界。请在复核之前核对。

Q6「下发问题件」是灰的？ 案件不在「初审中」。受理阶段缺资料请用 Tab⑤ 的收件催办。

Q7 下发问题件提示"暂无可下发的疑点"？ 先到条目「核定 →」的第 ⑦ 步登记项目疑点，或在弹窗里填案件级补充疑点。

Q7b 客户问要拒赔通知书，能把系统生成的那份给他吗？ 不能。那是内部存档件。要向保司索取正式通知书并上传，客户才能在 H5 下载；保司直发的案件则由保司直接发给客户。

Q8 拒赔单提示还差东西？ 最常漏的是拒赔依据不足 20 字。其次是申诉权利没逐条勾——那 4 项是核对「保司通知书里有没有这些告知」，还没拿到通知书就勾「暂无法核对」并填原因，别硬凑。

Q9 结论卡上「上传保司通知书」找不到？ 先确认案件已按拒赔结案（没结案没有这一行），再确认你的岗位是理赔专员或理赔主管。三井住友这类保司直发的案件，那一行写的是「上传副本（可选）」。

Q10 保司一直不给通知书，那条待办怎么办？ 它不会因为超期自动消失，也不能自己点「完成」——这条属系统自动类，只有上传成功才关。确实要不到（如保司答复直发客户），请主管在待办里「取消」并写明原因，或改这条案件的送达方式。

Q11 传完了，客户说还是看不到？ 先在结论卡点「预览」自己看一眼；能预览就说明存好了。客户端下载链接是短时有效的，客户把页面开着放久了会失效，让他退出重进该页即可。